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LN的诊断、监测新建议发布指导个性化治疗目标|2021 肾脏周专题
发布日期:2021-11-21 04:14   来源:未知   阅读: 次 

  系统性狼疮(SLE)的患者中有50%的患者出现肾脏受累,即狼疮性肾炎(LN)。LN患者中,约有10%的患者会进展至终末期肾脏病(ESKD)。最近几年,有关LN的临床证据不断涌现,从机制、分类、到生物标志物,医学界对LN的认识得到了全方位的提高。然而,这些进展对长期临床结果的影响却尚不清楚。

  2021年11月04日,在kidney week 2021大会上,来自俄亥俄州立大学的Samir V.Parikh教授汇报了LN的相关进展,包括遗传因素、临床表现、分型、治疗目标和监测。

  对于SLE患者而言,LN是一项常见、早发和严重的疾病。常见是指,40%-50%的SLE患者会出现LN受累;早发是指,>50%的SLE患者,会在第1年内确诊为LN,>80%的患者会在5年内确诊为LN;严重是指,10-30%的LN患者会在15年内进展为ESKD,并在随后5年内,有5-25%的患者死亡。影响LN的因素包括年龄、性别和族裔/种族。

  与SLE相关的基因位点>80个,它们即可能出现先天性变异,也易在环境因素(紫外线照射,病毒感染)下出现变异。基因变异后,会使核抗原发生改变,更易激活补体路径,使免疫特异性反应放大,形成炎症。SLE炎症会使器官受损,包括肾脏、心脏、大脑等部位都会受到伤害。以上便是SLE与LN的相关机制。

  疑似造成LN的基因与SLE的基因似乎有所不同,包括FcgR 2A 3A、HLA-DR、ITGAM和IRF5等在内的基因编译与SLE和LN相关。然而,APOL 1,PDGFRA以及HAS2的基因变异则与LN高度相关,而BLK、LYN、KLK 1/3以及ATG5等基因变异则与SLE高度相关。以上情况意味着,在SLE患者中做出基因筛查似乎是必要的,因为可以预测受累器官,对器官进行相关保护。

  最新研究发现,尿液中的生物标志物CD163可以比蛋白尿更早的预见肾功能受损(3个月 vs 8个月)。理想状态下,医生可以提前5个月知晓SLE患者的肾脏受累情况。然而,现只有1个试验对此进行了验证,具体临界值或需要更多研究进行确认。

  此外,LN患者可能出现低水平的蛋白尿,但实际上这种情况可分为两类,即是否伴有肾炎或血尿。对于不伴有肾炎或血尿的患者而言,可以保守治疗并适时观察。而对于伴有肾炎的低水平蛋白尿LN患者而言,则需要进行肾活检。

  除了使用肾活检结果进行分型外,Samir V. Parikh教授还推荐了ISN/RPS分型法。选用2018年修订后的ISN/RPS分型法更简洁明了、容易操作。

  SamirV. Parikh教授介绍到,在2016年,kidney international发布的研究表明,如果20岁的LN患者及时接受治疗,并遵循医嘱,积极改善生活方式,那么在其100岁时,估算肾小球滤过率(eGFR)的水平在50 ml/min/1.73㎡左右。然而,如果不接受治疗,或不遵循医嘱,那么患者将在60岁时进展为ESKD,eGFR水平趋近于0,需要透析治疗。此外,就算患者的eGFR在60ml/min/1.73㎡左右,也不要灰心,积极治疗也可以使CKD的进展推迟,延长生存期。

  快速控制和减少蛋白尿是LN治疗的关键指标。据悉,完全缓解患者的10年生存率为52%,部分缓解为43%,而没有缓解的生存率只有13%。

  那么,“正确”的蛋白尿目标水平该为多少呢?通常来说,蛋白尿<0.5g/d是临床目标,但最近的两项随访时间12个月的试验表明这一目标或可以更高一点。第一个试验表明,蛋白尿<0.8g/d的LN患者,其长期预后要优于≥0.8g/d的LN患者(灵敏度:81%;特异性78%);第二个试验的临界点则为0.7g/d(灵敏度:71%;特异性75%)。

  使用肾活检、生物标志物等手段对LN患者进行监测,只有实时监测,才能避免非必要毒性,从而对组织恢复产生负面影响。最近的研究发现,肾活检的耀斑数>2的患者应继续治疗,而<2甚至为0的患者,或可不再进行治疗,避免治疗药物的毒副作用。

  总的来说,LN的发病机制依然复杂,需要更多研究;肾活检依然是LN诊断的黄金标准;肾活检可以帮助医师确认患者是否需要更改治疗计划;最后,尿液中的新生物标志物已经展现出非凡的潜力,或可在不远的将来应用于临床。